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その他の方は、被害者との関係をご記入ください。
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※初回は、ご入力いただきました電話番号へご連絡いたします。


※入力メールアドレス宛てに、ご相談内容を自動転送致します。

以下の欄は、交通事故被害に遭われた方の情報をお書き下さい。

被害者情報 性別（必須） 　

（必須） 年 月 日

事故当時 歳　　現在 歳

「その他」を選択された方
※どのような職業・業種かを簡単にご説明ください。
事故内容 （必須）
例）平成○年○月○日　午後○時頃

（必須）


例）青信号を直進したところ、対向車線を右折した自動車と接触した
傷害の内容
年 月 日
既に後遺障害等級申請を行っている方は、以下の欄もご記入ください。
級
その他 （必須）
※加害者が無保険の場合「無保険」、不明な場合は「不明」とご記入下さい。


有の場合、保険会社名

例）保険会社から示された示談提示額が妥当か。
例）後遺障害慰謝料の金額はいくらか。
より具体的に書いていただくことで、面談時にスムーズに相談ができます。長くても大丈夫です。
お手元にある資料（写しでも可）にすべてチェックを入れて下さい。